【서식 1】 시설대관 신청서 서식(충청북도교육청미디어교육센터 홈페이지에서 서식 출력 가능)

충청북도교육청미디어교육센터 시설대관 신청서 ※ 작성법 : 해당되는 사항을 빠짐없이 작성해 주시고 해당칸에 □로 표기해 주시기 바랍니다.
구 분	□ 개인: 도내 학생, 교직원 등(교육연구회 포함) □ 단체: 충청북도교육청 소속기관(학교)
신 청 인	이름
	소속					회원구분			교직원 ( ) 학생 ( )
	생년월일		※ 단체 신청시 기재 생략			성 별			남 ( ) 여 ( ) ※ 단체 신청시 기재 생략
	연락처					메 일
	주 소		※ 단체 신청시 기재 생략
	학생회원 법정대리인		• 법정대리인·보증인 동의서 ( )
공 동 이용자	총인원		명			교직원			명
						학생			명
이용목적	용 도
	내 용		※ 대관목적 · 작품명 · 주제 · 기획의도 등 작성
이용시간	시 작		20 년 월 일( 요일) 시 부터
	종 료		20 년 월 일( 요일) 시 까지
이용시설	개인/단체		□ 디지털메이커실	□ 세미나실 1			□ 1인미디어스튜디오 1			□ 동아리실 1
				□ 세미나실 2			□ 1인미디어스튜디오 2			□ 동아리실 2
				□ 세미나실 3			□ 1인미디어스튜디오 3			□ 동아리실 3
										□ 동아리실 4
	단체		□ 방송스튜디오	□ 오디오스튜디오			□ 다목적 상영관
	대여 가능 시설은 센터 내 일정에 따라 변동될 수 있습니다.
특이사항
□ 시설이용 시 주의사항 ① 시설 이용목적과 기간을 반드시 지켜주시고 신청서는 신청자가 직접 작성하시기 바랍니다. ② 사용 중 기자재에 이상이 발생하면 즉시 담당자에게 알리기 바라며, 이용이 끝나면 담당직원의 확인을 받아야 합니다. ① 이용자는 센터의 시설과 장비 이용 중에 발생한 사고(분실 및 파손)에 대한 모든 책임을 집니다. ② 시설 내 장비를 파손하였을 때는 즉시 센터에 알리고, 사유서를[서식4: 분실 및 파손 사유서] 작성해야 하며, 파손 장비는 수리하여 반납해야 합니다. ③ 분실, 파손 등으로 손해배상을 할 필요가 있는 이용자는 손해배상 사유 발생일로부터 30일 이내에 배상을 완료해야 합니다. 위 내용을 확인하였음. 대관자: 서명
※ 이하 내용 및 서명은 대관 당일 작성합니다.
대관일시					퇴실일시
대 관 자		(서 명)			퇴 실 자			(서 명)
확 인 자		(서 명)			확 인 자			(서 명)